Pourtant, les fraudes ont une grande incidence sur l’activité d’assurance et les assurés honnêtes. L’acte de frauder est un délit punissable par la loi.
Les contrevenants sont passibles d’une lourde amende et d’une possible peine de prison. Petit aperçu des fraudes les plus courantes.
Les modes opératoires pour frauder l’assurance
Avec la multitude des actes de fraude à l’assurance [4], les modes opératoires des fraudeurs peuvent être classés en trois catégories :
- La fraude lors de la souscription du risque
Sont réunies dans cette catégorie toutes les tentatives pour réduire le montant de la prime : usurpation d’identité, fausse déclaration du risque, capitaux sous-évalués, situation du risque erronée, fausse déclaration de la sinistralité passée, minoration de la dangerosité du risque, etc.
- La fraude lors de la survenance du sinistre
Cette catégorie comprend quatre grands modes opératoires :
- Exagération du montant du sinistre : c’est l’une des méthodes les plus courantes. Elle consiste à demander une facture plus élevée au garagiste, dentiste, opticien, etc.
- Planification d’un sinistre : il s’agit d’une très grave faute qui peut aller de l’incendie d’une propriété à l’assassinat d’un proche pour bénéficier du capital assuré. Ce type de délit fait souvent intervenir une tierce personne qui commet l’acte prohibé et procure à l’assuré un alibi en cas d’éventuelle enquête.
- Provoquer un sinistre : ce procédé est très répandu en assurance automobile et incendie. Un coup de frein brusque et la voiture de derrière percute celle du fraudeur. Ainsi, un pare-chocs ou des feux arrière déjà endommagés peuvent être remplacés aux frais de l’assureur.
- Opportunisme : l’assuré profite de la survenance d’un sinistre pour se faire indemniser des dommages antérieurs. L’assuré n’a pas l’intention de frauder mais profite de circonstances favorables pour récupérer les sommes déboursés pour d’anciens sinistres indus.
- La fraude par la sur-assurance
C’est en assurance maladie que ce mode opératoire est le plus souvent utilisé. Partant du principe que l’assurance n’ayant pas pour but d’enrichir l’assuré, une personne peut souscrire plusieurs contrats qu’elle fera jouer pour obtenir un remboursement supérieur au coût réel des soins.
Fraudes à l’assurance en 2018
| Fraudeur (1) | Pays | Fraude | Montant de l'escroquerie |
|---|---|---|---|
| Community Recovery Los Angeles (Société de gestion de centres de désintoxication) | États-Unis | - Usurpation d'identité des patients lors de la souscription des polices d'assurance. - Prescription exagérée de médicaments et de traitements | 175 millions USD |
| Une personne physique | Slovénie | Simulation d'un accident : le fraudeur se fait volontairement couper la main. | 428 000 USD plus une rente mensuelle de 3 382 USD |
| Un couple | États-Unis | Incendie volontaire de leur domicile | 250 000 USD |
| Gangs mafieux | Italie | Simulation d'accidents : Les gangs recrutent des victimes fictives qui acceptent de se briser les os et participer à la simulation d'accidents de la route. Ce procédé fait appel à de faux témoins pour faire jouer la responsabilité civile automobile du conducteur piégé. | 171 000 USD en moyenne par victime selon la gravité des cas |
| Une personne physique | États-Unis | Meurtre de son bébé par surdose de codéine. Objectif visé : bénéficier de l'assurance vie souscrite deux semaines auparavant. | 50 000 USD |
(1) Les noms des personnes ont été volontairement supprimés pour préserver l’anonymat